■　同意書

必要箇所に氏名・住所を記載し、朱肉印を押印ください。患者が未成年の場合、法定代理人の欄へ保護者の記載をお願い致します。

■　現在の特定医療費（指定難病）受給者証のコピー

表、裏ありますが、表だけでOKです。

■　療養生活のおたずね

用紙上部の個人情報（氏名から医療機関まで）欄の記載に漏れがないように注意が必要です。

■　自己負担上限額管理票または指定難病に関する医療費の領収書のコピー

「軽症特例申請」や「高額かつ長期申請」が可能か判定するため、必ず持っていくことをオススメします。

もし、この特定医療費（指定難病）受給者証の基準を満たして無くて申請に通らなかった場合でも、「軽症特例申請」が通れば、引き続き受給者として認められます。

● 「軽症特例申請」の条件

申請書を提出する月以前の12ヶ月以内において、医療費総額が33,330円を超える月が3月以上ある方

● 「高額かつ長期申請」の条件

特定医療費を受給してから、申請書を提出する月以前の12ヶ月以内において、医療費総額が50,000円を超える月が6月以上ある方

■　申請に行ったその場で計算して判断してくれますので、「高額かつ長期」に当てはまる可能性がある方は計算して貰ってください。言われなかったら、こちらから言ってみてください。

私の場合は50,000円超える月もあれば超えない月もあって、当てはまるかどうか分からなかったのですが、市役所の方がこの領収証ですぐに計算してくれて、「高額かつ長期」に当てはまるということで、次回（平成30年1月1日から）の受給証から、自己負担上限額が今までの10,000円から5,000円と半額になりました。 「ならないから」「ならないだろう」と諦めないで、私のようになるかも知れないので伝えてみることが大切です。

（階層区分によっては、軽減できない場合があることにご注意ください）

※医療費総額とは、保険がきく前の金額です。

対象となる医療費は指定難病に係るもの及び、当該指定難病に付随して発症する疾病に関係する医療費もしくは介護保険サービスに要する費用のみであり、入院時の食事療養費・生活療養費は対象外となります。

■　印鑑（朱肉を使用し押印するものに限る）

2.【該当者】　該当する方のみ提出が必要な書類について

■　患者以外の「特定医療費受給証」または「小児慢性特定疾病医療費受給者証」

同一世帯内に、同一の保険に加入する特定医療費または小児慢性特定疾病医療費の患者がいる場合、世帯の負担が増えないよう患者の人数等で負担上限額を按分するため、その方の「特定医療費受給証」または「小児慢性特定疾病医療費受給者証」のコピーを提出してください。

本人が指定難病以外の疾病による小児慢性特定疾病医療費受給者である場合も含みます。

（県単疾患である突発性難聴は除きます）

■　生活保護等の受給を証明する書類

□　患者及び支給認定基準世帯員が生活保護を受給している場合、生計を一にする全員が記載された生活保護受給証明書のコピーを提出

「生計を一にする」とは、必ずしも同居を要件とするものではありません。例えば、勤務、修学、療養費等の都合上別居している場合であっても、余暇には起居を共にすることを常例としている場合や、常に生活費、学資金、療養費等の送金が行われている場合には、「生計を一にする」ものとして取り扱われます。なお、親族が同一の家屋に起居している場合には、明らかに互いに独立した生活を営んでいると認められる場合を除き、「生計を一にする」ものとして取り扱われます。

No.1180 扶養控除｜所得税｜国税庁からの引用です。

□　患者及び支給認定基準世帯員が中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律施行令（平成8年1月31日政令第18号）において、支援給付を必要とする状態である者、または、支援給付を受けている者である場合、支援給付を証明する書類（支援給付決定通知書など）を提出

上記に該当する方は、平成29年度の市町村民税（所得割）の課税状況が確認できる書類は不要です。さらに、健康保険に加入していない場合には、保険者証のコピーも不要です。

ただし、被用者保険に加入されている方は、必要な対象者分の保険証のコピーの他、平成29年度課税証明書（原本）を提出。

■　委任状（代理人が申請書を持参する場合）

申請者本人以外（代理人）の方が、個人番号（マイナンバー）が記載されている申請書等を持参する場合は、申請者本人から代理人への委任状が必要となります。

【重要なお知らせ】　　　

平成29年12月31日までで難病法に基づく経過措置期間が終了します。

※白色の受給者証をお持ちの方も全員が「疾病の重症度分類」に関する「医学的な審査」の対象となります。審査の結果、疾病の重症度分類を満たさない方は非承認となり、これまでのように受給証を所持することはできなくなります。

受給者証は発送までに4ヶ月程度の期間を要する場合がありますので、早めの申請手続きが必要です。

最後に　　　　　　

これまでの項目で以上となりますが、一つでも漏れがないように注意が必要です。

何度も何度も足を運ぶのも大変ですからね...。

気になること、分からないことは市役所（区役所）に聞くのが一番だと思います。

電話やFAXなどでも対応してくれます。

毎年毎年の申請が大変ですが、皆さんで乗り切って行きましょう。

では、また。

2017.08